一、 总 则

第一条 《办法》规定“全市执行统一的居民医保政策，实行属地管理”，是指全市统一执行《鹤壁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》及各项配套政策。城区为一个统筹地区，浚县为一个统筹地区，淇县为一个统筹地区，三个统筹地区独立运行。

第二条 《办法》规定“居民医保年度为自然年”，是指每年的1月1日至12月31日。

第三条 《办法》所称“异地”，是指鹤壁市行政区域以外的区域。

第四条 参保居民的年龄计算办法是，居民参保时年龄计算到参保当年的12月31日。

二、管理机构职责

第五条 市教育部门负责市直学校学生、托幼机构儿童整体参加居民医保的宣传、组织和参保缴费等工作，县（区）学校、托幼机构由县（区）教育部门负责。

市民政部门负责“低保对象”身份的确认，会同财政、劳动和社会保障等相关部门对“低收入家庭60周岁以上老年人”制定具体界定标准，合理确定对象范围。督促县（区）民政部门确认相关人员身份，并向同级医疗保险经办机构提供应参保人员名单。

市残联负责“重度残疾的学生和儿童”、“丧失劳动能力的重度残疾人”身份的确认，督促县（区）残联确认相关人员身份，并向同级医疗保险经办机构提供应参保人员名单。

市、县医疗保险经办机构负责本统筹地区居民医保宣传培训、参保审定、医疗保险手册和医疗保险IC卡制作、基金管理、医疗费审核支付等工作。

各区医疗保险经办机构负责本辖区街道办事处和乡（镇）居民医保业务督办、参保缴费复核、业务信息汇总申报和本级财政补助资金匹配的督促等工作。

街道办事处和乡（镇）医疗保险经办机构负责辖区内居民的入户调查、登记参保、材料审核、信息录入、医疗保险费征缴、医疗保险关系变更、医疗保险手册和医疗保险IC卡发放等工作。

三、登记参保、缴费

第六条 《办法》所称“低保对象” ，是指持有《鹤壁市城镇居民最低生活保障金领取证》并正在领取最低生活保障金的居民；“低收入家庭60周岁以上老年人” ，是指民政部门确认的低收入家庭中年满60周岁的居民；“重度残疾人员” ，是指持有《中华人民共和国残疾人证》，并经市残联鉴定为三级（含三级）以上肢体残、听力残、语言残、智力残、视力残（不含低视力）、精神残等残疾人员。

第七条 城镇居民参保需提供户口簿、身份证原件、一寸近期免冠照片1张。“低保对象”还应提供《鹤壁市城镇居民最低生活保障金领取证》原件。“低收入家庭60周岁以上老年人”还应提供民政部门出具的证明原件。“重度残疾人员”还应提供《中华人民共和国残疾人证》原件。

第八条 在校学生、托幼机构少年儿童由教育部门组织整体参保，其他非从业城镇居民以家庭为单位到所在街道办事处、乡（镇）医疗保险经办机构办理登记参保、缴费手续。

学校、托幼机构完成学生、少年儿童的参保资料审核、信息录入、代收保险费后，市直学校、托幼机构到市医疗保险经办机构办理参保、缴费手续，区属学校、托幼机构到区医疗保险经办机构办理参保、缴费手续。

第九条 街道办事处、乡（镇）医疗保险经办机构，每年要对参保的低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人、重度残疾人进行公示。

第十条  《办法》启动当年的登记参保缴费期限为2008年 7月1日至9月30日，参保居民一次性缴纳2008年下半年和2009年全年的医疗保险费。以后年度的登记参保缴费期限，按《办法》有关规定执行。

四、医疗管理

第十一条 《办法》规定的“起付标准”，是指统筹基金支付医疗费用前，居民个人应先自付的费用。“最高支付限额（包括住院和门诊重大疾病医疗费用）”，是指一年内由统筹基金支付住院和门诊重大疾病医疗费用合并计算的最高数额。

“一年内第二次及以后住院的起付标准减半”，是指一年内参保居民二次及二次以上住院，且第一次住院符合规定的医疗费超过起付标准，从第二次起起付标准按所就诊医院起付标准降低50%。

第十二条 参保居民需长期在异地居住的，须携带医疗保险手册和个人申请，到统筹地区医疗保险经办机构办理备案手续，并限选两家医疗保险定点医疗机构为就诊医院。

第十三条 参保居民因病情需转本统筹地区以外其他医疗机构就医的，除急诊外原则上须由二级以上（含二级）医疗机构开具转诊单，医疗机构的医保管理部门审核盖章、分管院长签字、到本统筹地区医疗保险经办机构备案，方可外转。

第十四条 参保居民住院期间，因就诊医院医疗条件所限，需到其他医疗机构诊断的，由就诊医院开具转诊单，经就诊医院的医疗保险管理部门同意即可转诊，发生的符合规定的医疗费由原就诊医院按有关规定报销。

第十五条 参保居民因急救到非定点医疗机构就诊的，须在就诊后3个工作日内向统筹地区医疗保险经办机构报告。如需继续住院治疗的，病情稳定后及时转入定点医疗机构住院治疗。

第十六条 参保居民因急救在非定点医疗机构发生的住院医疗费，符合《办法》第十四条、第十五条、第二十一条三款、四款规定发生的住院医疗费，先由个人垫付，出院后凭相关资料到统筹地区医疗保险经办机构审核报销。

第十七条 诊断为传染病的参保居民，按照传染病人就地归口管理、集中收治的原则，到卫生部门指定的传染病医疗机构诊治。

第十八条 《办法》规定“学生及少年儿童发生意外伤害”，是指外来、突然、非本意、非疾病使其身体受到伤害的客观事件。学生及少年儿童自遭受意外伤害住院之日起5个工作日内，向统筹地区医疗保险经办机构报告。

第十九条 《办法》启动当年，参保居民从7月1日起享受居民医保待遇，居民医保基金最高支付限额及门诊账户划入数额减半。

第二十条 参保居民应妥善保管医疗保险手册、医疗保险IC卡，如有遗失或损坏，应及时到参保地医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。参保居民死亡的，其亲属应及时携带死亡证明、医疗保险手册、医疗保险IC卡到医疗保险经办机构办理注销手续。

五、保险关系变更

第二十一条 参保居民基础信息发生变化（由普通居民转为低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老人，由低保对象、低收入家庭60周岁以上老人转为普通居民，18周岁以下居民转为18周岁以上居民，户籍迁移等），参保居民要及时到参保地医疗保险经办机构办理变更手续。

第二十二条 参加居民医保转为城镇职工基本医疗保险的居民，其居民医保缴费年限不计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第二十三条 城镇居民参保后就业的，应按规定参加城镇职工基本医疗保险，不再享受居民医保待遇，所缴医疗保险费不予退回。

第二十四条 参保居民出国定居、参军或死亡的，已缴纳的保险费不予退回，保险关系自行中止，停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。

六、基金管理

第二十五条 每年12月10日前，各区医疗保险经办机构将本级财政补助资金、参保居民缴纳的医疗保险费和利息，一次性划入市居民医保基金专户；各县财政部门将本级财政补助资金划入县居民医保基金专户。

每年12月20日前，市财政分别向市、县医疗保险经办机构下拨市级财政补助资金。

七、附则

第二十六条 本《细则》由市劳动和社会保障部门负责解释。

第二十七条 本《细则》与《办法》同步实施。