焦政办〔2014〕56号

焦作市人民政府办公室关于实施

焦作市城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知

各县（市）区人民政府、市城乡一体化示范区管委会，市人民政府各部门，各有关单位：

    为深入贯彻落实国务院关于建立重特大疾病保障机制的有关精神，进一步完善我市基本医疗保险制度，着力解决大病患者因病返贫、因病致贫等问题，切实保障和改善民生，市政府决定实施城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度。现将有关事项通知如下：

    一、适用范围

    凡同时参加我市城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的人员，不受所患疾病病种限制，均可享受。

    二、待遇标准

    我市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的职工和居民，其医疗费用在一个年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额（原参保职工医疗保险年度最高支付限额为31万元，参保居民为16万元），对符合医疗保险政策规定的费用，即时予以结算报销，报销比例城镇参保职工为90%、参保居民为80%，报销额度上不封顶。

    三、资金筹集

    所需资金由市县两级人力资源社会保障部门委托商业保险公司，从每年筹集的大额补充医疗保险费中列支。

    四、实施时间

    该制度涉及到参保职工的报销政策从2014年7月1日起执行，参保居民的报销政策从2014年1月1日起执行。

    五、管理办法

    （一）定点医疗机构要严格执行医疗保险目录，清晰界定费用支付范围，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，切实为广大参保人员提供质优价廉的医疗服务。

    （二）医疗保险经办机构要强化监管手段，加强对医疗服务质量和医疗费用的监管，对定点医疗机构所发生的医疗保险费用，做到严格审核把关，堵塞漏洞，减少基金浪费，维护参保人员合法权益。

    （三）商业保险公司要简化程序，确保及时足额支付相关医疗费用。

    （四）市人力资源社会保障局、市财政局要根据大额补充医疗保险费实际运行情况，适时提出调整缴费和支付标准的意见，报市政府批准后执行。

      六、工作要求

    各级各有关部门和单位要将城镇医疗保险按比例报销上不封顶工作作为一项重要的民生工程来抓，规范工作流程，提升服务水平，密切协作配合，加强政策宣传和医疗保险管理，防止过度医疗等现象的发生，切实让参保人员真正得到实惠。

                                                                                                                  2014年5月15日