各县（市、区）人力资源和社会保障局、各有关单位：
为保障职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障，根据《中华人民共和国社会保险法》和《河南省职工生育保险办法》，结合本市实际，制定了《许昌市职工生育保险实施细则》现印发给你们，请认真遵照执行。
二○一○年十二月二十八日
许昌市职工生育保险实施细则
第一章 总 则
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》和《河南省职工生育保险办法》，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本市行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）应当依照本实施细则参加生育保险，为其职工缴纳生育保险费。
第三条 县级以上人力资源和社会保障行政部门主管本行政区域内的生育保险工作。
人力资源和社会保障行政部门所属的社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体办理生育保险业务。
第四条 生育保险基金实行市级统筹。用人单位应当按照属地管理原则参加生育保险。
第二章 生育保险基金的筹集和管理
第五条 生育保险基金由下列各项构成:
(一) 用人单位缴纳的生育保险费;
(二) 生育保险基金的利息;
(三) 延迟缴纳生育保险费的滞纳金;
(四) 依法纳入生育保险基金的其他资金。
第六条 生育保险费按照“以支定收，收支平衡”的原则筹集。 生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。企业和非财政全供的用人单位以本单位上年度职工月平均工资总额的1%缴纳生育保险费。国家机关和其他由财政全额负担工资的用人单位，按照本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%缴纳生育保险费。
第七条 生育保险费的征缴按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和国家、省、市有关法律法规执行。用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。
第八条 生育保险与其他社会保险实行统一参保登记，统一缴费基数，统一管理，费率分别核定，基金分别列帐，待遇分别支付。
未参加生育保险已参加其他社会保险的用人单位，由经办机构根据其相关资料，直接为其职工办理生育保险参保登记手续，用人单位按规定缴纳生育保险费。
第九条 新成立的用人单位应当自批准成立或取得营业执照之日起30日内，办理参保手续并按规定缴费。
第十条 用人单位转让、合并、分立、兼并、租赁、承包经营的，接续或继续经营者必须承担用人单位相应的生育保险责任；用人单位破产、撤销、解散及由于其他原因宣布终止时，要清偿欠缴的生育保险费。
第十一条 参保单位的银行账户发生变化时，应当在变化的当月到经办机构办理变更手续。职工增减变化应当在当月月底前办理增减变动手续，若有欠缴的，职工所在单位应补齐。
第十二条 生育保险基金存入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独核算，任何单位和个人不得挤占或者挪用。
第十三条 生育保险年度为每年7月1日至次年6月30日。
第三章 生育保险待遇
第十四条 生育保险基金用于下列支出：
（一）生育津贴；
（二）生育医疗费用；
（三）计划生育手术医疗费用；
（四）一次性生育补助金；
（五）国家和本省、市规定与生育保险有关的其他费用。
第十五条 职工符合人口与计划生育及生育保险有关规定生育发生的医疗费用，生育保险基金按限额支付，低于支付限额的，按实际发生的费用支付。支付限额标准为：
（一）门诊产前检查（围产期保健）：200元/例；
（二）正常分娩（即顺产包括手法助产和侧切）：600元/例；
（三）异常分娩（即难产包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引）：1000元/例；
（四）剖宫产：1600元/例；
（五）剖宫产的同时做其他相关妇科手术：2000元/例。
以上几种分娩方式的支付限额均含分娩当次住院时发生的生育并发症和产后访视费用。使用无痛技术增加的费用由个人负担。
第十六条 职工实施计划生育手术发生的医疗费用，生育保险基金按限额支付，低于支付限额的，按实际发生的费用支付。支付限额标准为：
（一）放置、取出宫内节育器（含检验费、普通环）：60元/例；
（二）妊娠不满12周门诊流产（含孕情检查、检验费）：120元/例；
（三）妊娠满12周不满28周住院流产、引产（含检验费）：400元/例；
（四）妊娠满28周（含28周）以上引产：600元/例；
（五）输卵（精）管结扎术（含检验费）：300元/例；
（六）输卵（精）管复通术（含检验费）：800元/例。
第十七条 生育后产假期内发生的生育并发症符合基本医疗保险规定的医疗费用，按基本医疗保险规定审核，不设起付标准，由生育保险基金支付；产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理。
第十八条 参保男职工配偶无工作单位，符合国家和省计划生育规定生育发生的医疗费用，从生育保险基金中支付一次性生育补助金，补助金额为第十五条规定限额标准的50%。
第十九条 筹资标准按1%缴费单位的女职工符合人口与计划生育及生育保险有关规定生育或终止妊娠，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴：
（一）妊娠满28周以上生产或引产的，享受90天的生育津贴；难产的增加15天的生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴；晚育（女职工24周岁以上生育第一个子女的为晚育）的增加90天的生育津贴。
（二）妊娠满12周不满28周流产、引产的，享受42天的生育津贴。
（三）妊娠满8周不满12周流产的，享受30天的生育津贴；妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。
生育津贴按日计发，日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30计发，从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工生育或实施计划生育手术前工资水平的，差额部分由用人单位补足。
国家机关和其他由财政全额负担工资的用人单位的女职工生育或终止妊娠，不享受生育津贴，产假期间的工资由用人单位照发。
第二十条 参保职工未经批准在非定点医疗机构、异地生育和实施计划生育手术的，生育保险基金只支付其法定产假期间的生育津贴，不再支付其他待遇。
第二十一条 参加生育保险并足额缴费1年以上不满3年的女职工，与用人单位依法解除或终止劳动关系后，在24个月未就业期间生育或实施计划生育手术的，生育或者实施计划生育手术的医疗费用按第十五条、第十六条规定的限额标准从生育保险基金中支付。
参加生育保险并足额缴费满3年以上的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业，生育或者实施计划生育手术的医疗费用按第十五条、第十六条规定的限额标准从生育保险基金中支付。
第二十二条 生育保险基金对下列费用不予支付：
（一）不符合国家或者本省计划生育规定的；
（二）早孕反应及保胎发生的费用；
（三）治疗不孕症发生的费用；
（四）治疗生育合并症的费用；
（五）实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用；
（六）孕产期间因交通事故、医疗事故、药事事故等造成妊娠终止的；
（七）婴儿发生的各项费用；
（八）出国及赴港、澳、台地区期间生育或实施计划生育手术发生的费用；
（九）非法选择胎儿性别、自杀（残）、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪等造成妊娠终止的；
（十）不具备临床剖宫产手术指征，职工个人要求实施剖宫产术的，超出正常分娩限额标准的医疗费用；
（十一）用人单位将无劳动关系的人员作为职工参保的；
（十二）定点医疗机构未按规定核对参保人员身份，将非参保人员的费用列入生育保险基金支付范围的；
（十三）其他不符合规定的费用。
第二十三条 生育津贴、一次性生育补助金和门诊产前检查（围产期保健）费用由用人单位经办人员在职工生育或实施计划生育手术后90日内到经办机构办理待遇申领手续。并提交下列材料：
（一）许昌市职工生育保险待遇审批表；
（二）人口和计划生育行政部门出具的生育证明（生育证）；
（三）待遇享受人的身份证原件及复印件和医保IC卡；
（四）定点医疗机构、定点计划生育服务机构出具的婴儿出生（死亡）医学证明原件及复印件或者流（引）产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；
（五）男职工的配偶无工作单位的，需提供结婚证原件及复印件、男职工所在单位及其配偶所在村（居）民委员会出具的无工作单位的证明；
（六）参加生育保险并足额缴费1年以上的女职工，与用人单位依法解除或终止劳动关系后未就业，符合生育保险支付条件的，需提供解除或终止劳动关系的有关材料及本人村（居）民委员会出具的未就业的证明；
（七）人力资源和社会保障部门认为有必要的其他材料。
第二十四条 对参保单位新增职工，设置12个月的生育保险待遇等待期，等待期内生育保险基金仅支付符合本实施细则规定的因生育和实施计划生育手术所发生的医疗费。
第二十五条 参保职工与用人单位解除或终止劳动关系且已办理停保手续，在用人单位又续保的，从用人单位为其正常缴费之月起，满12个月后生育和实施计划生育手术的享受生育津贴。
第二十六条 用人单位参加生育保险后未按时足额缴纳生育保险费的，在欠费期间职工享受生育保险待遇的有关费用由该用人单位支付；用人单位按照有关规定补足全部欠缴的生育保险费后，生育保险基金予以补支。
第二十七条 用人单位漏报、少报职工人数、缴费工资总额,致使未足额缴纳生育保险费,给职工生育津贴造成损失的,由用人单位负责补偿。
第二十八条 用人单位未按规定参加生育保险的，职工享受生育保险待遇的有关费用由该用人单位按照本实施细则的标准支付。
第四章 就医管理和费用结算
第二十九条 生育保险医疗服务实行定点医疗管理。除急诊、急救外，职工生育或者实施计划生育手术应当到定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构就医。
第三十条 生育保险定点医疗机构实行协议管理，由经办机构在具有《母婴保健技术服务执业许可证》的职工基本医疗保险定点医疗机构范围内，根据医疗机构的申请，综合考虑其管理能力、服务质量后确定，并签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利与义务。
第三十一条 参保职工到生育保险定点医疗机构生育时，应在三日内提供本人身份证、生育证原件及复印件、医保IC卡和单位开具的介绍信到定点医疗机构医保办公室办理住院登记手续；实施计划生育手术时，应提供本人身份证原件及复印件、医保IC卡和单位开具的介绍信到定点医疗机构医保办公室办理就诊手续。
第三十二条 生育保险定点医疗机构应认真核对在本定点医疗机构就医的参保职工身份及其他相关证明材料，并将参保职工信息及时录入许昌市生育保险信息管理系统。定点医疗机构应于每月10日（节假日顺延）前汇总上月职工生育或实施计划生育手术医疗费用的相关材料，报经办机构审核结算。
第三十三条 参保职工因病情需要在本市转院或者转往异地诊疗的，由生育保险定点医疗机构经治医师提出转诊、转院意见后，经该定点医疗机构医保办公室审批；因急诊、急救和因公出差、探亲、异地派遣、准假外出等在非定点医疗机构生育的，应在办理住院手续后的3个工作日内报经办机构进行登记备案。未登记备案在非生育保险定点医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。
第三十四条 女职工或男职工配偶需在异地分娩或实施计划生育手术的，应选择一家当地医疗保险定点医疗机构，在分娩或实施计划生育手术前，持身份证、生育证原件及复印件到经办机构办理异地生育审批手续。未按规定审批的，其发生的生育医疗费用，生育保险基金不予支付。
第三十五条 职工在生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用，属生育保险基金支付的，由经办机构与定点医疗机构结算；属个人自付的，由其本人与定点医疗机构直接结算。
第三十六条 职工因急诊、急救在非定点医疗机构或异地发生的生育和计划生育手术医疗费用，先由个人垫付，在医疗终结后90日内，由用人单位经办人到生育保险经办机构办理待遇申领手续，除按第二十三规定提供所需材料外，尚需提供费用汇总清单、急诊证明或诊断证明、加盖医疗机构公章的病历复印件（包括病案首页、手术记录、长期和临时医嘱）到经办机构按规定审核结算。
第三十七条 定点医疗机构不得诱导职工选择分娩方式。对不具备临床剖宫产手术指征，职工个人要求实施剖宫产手术的，定点医疗机构应让本人或家属签字确认，其生育医疗待遇按照正常分娩支付标准享受。
第五章 监督管理
第三十八条 人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金使用情况进行监督检查。
第三十九条 经办机构要严格执行社会保险基金管理的有关规定，建立健全管理制度，确保基金的安全和完整。
第四十条 用人单位或职工虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费，或向他人提供医保IC卡等造成生育保险基金流失的，由人力资源和社会保障部门追回，并依照有关法律、法规追究相关人员的责任。
第四十一条 生育保险定点医疗机构出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等弄虚作假或未按规定核实就医人员身份与材料造成生育保险基金流失的，由人力资源和社会保障部门追回，并按有关规定进行处理。
第四十二条 经办机构及其工作人员违反有关规定造成生育保险基金流失的，由人力资源和社会保障行政部门追回，并追究相关人员责任，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第四十三条 职工与用人单位发生生育保险待遇方面的争议，按照劳动争议的有关规定处理。
第六章 附则
第四十四条 生育保险基金支付标准由市人力资源和社会保障行政部门根据经济发展水平和生育保险基金承受能力以及国家、省、市有关政策变动情况适时调整。
第四十五条 本实施细则施行前职工发生的生育医疗费及相关待遇按原政策执行。
第四十六条 本实施细则自 2011年10月 1日起实施，《许昌市城镇职工生育保险暂行办法》（许政〔2001〕57号）同时废止。
