许政【1999】78号文件
第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政[1999]38号），结合我市实际，制定本暂行规定（以下简称《暂行规定》）。
第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与我市经济水平和财政、用人单位、职工个人的承担能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，以收定支，收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第三条 市区所有部、省属单位、外地驻许机构，市属所有机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、股份合作制企业、私营企业等单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退休、退职人员，也必须参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工暂缓参加。
第四条 基本医疗保险由市人民政府组织实施，劳动保障行政部门统一管理。
第二章 管理机构及职责
第五条 市劳动保障行政部门是城镇职工医疗保险的主管部门，其主要职责是：
（一）贯彻落实国家和省有关医疗保险的法律、法规和政策，制定我市基本医疗保险发展规划，会同有关部门研究制定基本医疗保险政策、规定和有关配套管理办法。
（二）对基本医疗保险政策规定执行情况进行监督、检查。
（三）对定点医疗机构、定点药店进行资格审查和年度资格审验。
（四）会同物价、卫生、药品监督管理部门监督、检查定点医疗机构、定点药店的收费情况及医疗服务质量。
（五）对基本医疗保险争议进行调节和仲裁。
第六条 市劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险的运作和管理工作。其主要职责是：
（一）负责本地区基本医疗保险和大病救助基金的筹集、支付及管理，对企业补充医疗保险进行指导和监督。
（二）负责编制本地区基本医疗保险基金预决算，按时填报各类财务、统计报表。
（三）受理参保单位及其职工有关基本医疗保险业务的查询事宜，为参保单位及其职工提供相关服务和指导。
（四）负责确定定点医疗机构和定点药店，并与之签订医药服务协议。
第七条 用人单位、定点医疗机构和定点药店要设立医疗保险办公室或确定专人负责基本医疗保险的服务工作，贯彻执行国家和省、市有关医疗保险的政策规定，完善内部各项管理措施，办理基本医疗保险的有关事宜。
第八条 由市劳动保障行政部门牵头，成立市医疗保险专家委员会。其主要职责是：对基本医疗保险有关医药、医疗技术问题提供咨询服务；对医疗保险的医、患、保之间发生的争议进行调解。
第三章 基本医疗保险费的筹集
第九条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6%缴纳；在职职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位从职工工资工资中代扣代缴。随着我市经济的发展和职工工资收入的提高，可时时调整单位和个人的缴费比例。
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第十条 职工工资总额按国家统计局颁布的《关于工资总额组成的规定》和《关于机关事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》等规定执行。
第十一条 在职职工工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，以本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳；职工工资收入高于本市上年度职工平均工资水平300%的，以本市上年度职工平均工资的300%为基数缴纳。
第十二条 国有企业进入再就业服务中心的下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳（包括单位缴费和个人缴费）。
第十三条 领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由医疗保险经办机构以本市上年度职工平均工资的60%为基数，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费和个人缴费）。
第十四条 特困企业经劳动保障行政部门批准，基本医疗保险费按本市上年度职工平均工资的4.2%缴纳。所缴费用全部进入统筹基金。个人不缴费，不建立个人医疗帐户，其医疗保险待遇，按统筹基金支付范围进行管理。
第十五条 用人单位取得营业执照或获准设立30天内必须办理医疗保险登记手续，用人单位录用人员后30日内必须为其办理医疗保险手续。单位新录用人员、外地调入职工、新建单位当年单位和个人缴费以本市上年度职工平均工资为基数缴纳。
第十六条 用人单位必须于每年第一季度向医疗保险经办机构申报参保人数及其上年度工资总额和退休费用资料，经医疗保险经办机构核定后，于7月1日起执行。不按规定申报的，暂按本单位上年度缴费数额的110%确定应缴数额。
第十七条 用人单位发生职工调出、调入、退休、下岗、失业、死亡等情况，须于当月到市医疗保险经办机构办理变更手续。
第十八条 用人单位宣告破产的应依法清偿基本医疗保险费及利息，并按当地上年度退休人均医疗费一次性为单位退休人员缴纳10年的基本医疗保险费。用人单位撤消、解散、合并、分立、转让时由新组建单位清偿所欠基本医疗保险费及利息，并继续为职工缴纳基本医疗保险费。
第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列渠道列支：
（一）党政机关、财政全供事业单位由财政安排，其它事业单位从事业收入或经营收入中列支。
（二）企业缴纳的基本医疗保险费分别从“职工福利费”和“劳动保险费”中列支。
（三）社会团体、民办非企业单位从单位收入中列支。
第二十条 凡参加基本医疗保险的用人单位及其职工每月20日前缴纳下月的医疗保险费，并从下月起享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险费由医疗保险经办机构委托银行代扣代缴，用人单位也可在每月20日前直接到医疗保险经办机构缴纳下月基本医疗保险费，党政机关和财政全额供给的事业单位由财政安排。
区劳动保障部门负责区属单位医疗保险费的代征代缴工作。协助市医疗保险管理部门做好有关医疗保险的管理工作。
医疗保险经办机构收缴用人单位基本医疗保险费，免签收款协议。
基本医疗保险不计征各种税费。
第四章 基本医疗保险基金的支付、管理和监督
第二十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
第二十二条 基本医疗保险基金的付费项目要严格执行国家和省有关规定。
对于国家和省有关规定中所列支的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，由市劳动保障行政部门规定具体的个人自付比例和制定相应的审批办法。
对于未列入我市卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不纳入基本医疗保险的支付范围。
第二十三条 基本医疗保险基金支付的医疗服务设施范围，严格执行国家和省有关规定，具体支付标准由市劳动保障行政部门征求有关部门意见制定。
第二十四条 基本医疗保险用药范围，严格执行国家和省有关规定。使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例，由市劳动保障行政部门规定。
第二十五条 职工工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险范围，按工伤、女工生育保险的有关规定执行。
第二十六条 基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，不得挤占和挪用。医疗保险经办机构人员和事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
第二十七条 基本医疗保险基金的银行计息办法，按照国务院规定：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3 个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
第二十八条 劳动和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第二十九条 市政府设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、医药机构代表、工会代表和有关专家代表参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的监督，实行社会评议制度。
第三十条 医疗保险经办机构要定期向医疗保险基金监督组织报告基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题和提出解决的办法。
第五章 个人医疗帐户的建立和使用
第三十一条 个人帐户由职工个人缴纳的医疗保险费的全部和用人单位缴纳的医疗保险费的一部分构成。医疗保险个人帐户，使用医疗IC卡进行管理。个人帐户基金按月划入：45周岁以下（含45周岁）的在职职工以个人本年度月缴基数的2.9%划入；46周岁以上的在职职工以个人本年度月缴费基数的3.4%划入（上述含个人缴纳部分）。退休人员按本单位上年度月平均退休费用的3.4%划入。下岗职工、失业人员按照在职职工相同年龄段的划入比例划入。
第三十二条 职工年龄达到46周岁后，由医疗保险经办机构核实后，变更个人医疗帐户的划入比例。在职职工退休后，从批准退休的次月起，个人不再缴费，改按退休人员个人医疗帐户划入比例划入。
第三十三条 职工在本市内流动时，个人医疗帐户金随劳动关系而转移。跨地区调动或无法转移时，经医疗保险机经办机构核准，可做一次性处理。
参保人员死亡、出国定居、劳教或判刑，用人单位应及时填制有关报表，报医疗保险经办机构终止医疗保险关系。其个人帐户结余基金可由合法继承人继承，没有合法继承人时，个人帐户金转入医疗保险统筹基金。
第三十四条 个人医疗帐户主要支付符合基本医疗保险基金支付范围内的门诊医疗费和个人负担部分。
个人帐户不足支付部分，由个人自付，已建立企业补充医疗保险的，可由补充医疗保险适当补助。
第六章 统筹基金的建立和使用
第三十五条 基本医疗保险统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人医疗帐户部分后构成，由医疗保险经办机构统一管理和支付。
第三十六条 基本医疗保险统筹基金的支付范围主要支付符合基本医疗保险规定的住院治疗和重症慢性病门诊治疗的医疗费用。重症慢性病门诊治疗及统筹基金支付的管理办法由劳动保障行政部门另行制定。
第三十七条 统筹基金支付的住院费用首次起付标准为本市上年度职工平均工资的10%。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。一个年度内两次以上住院治疗的每次住院起付标准递减两个百分点，最低起付标准为本市上年度职工平均工资的4%。基本医疗保险统筹基金全年最高支付限额为本市上年度职工平均工资的4倍，起付标准和最高支付限额的具体数额每年由市、县劳动保障行政部门公布。
第三十八条 起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用，在职职工按下列比例分段支付：
起付标准至5000元，统筹基金支付75%，个人自付25%；
5001元至10000元，统筹基金支付80%，个人自付20%；
10001元至最高支付限额，统筹基金支付85%，个人自付15%。
退休人员医疗费由统筹基金支付的比例，在各支付段的基础上增加5%。
参保人员在二甲以上（不含二甲）等级定点医疗机构就医，个人负担比例增加5%，转外地治疗的个人负担比例增加10%。
第三十九条 参保人员患统筹基金支付范围的重症慢性病所发生的门诊医疗费，在职职工由统筹基金支付65%，退休人员由统筹基金支付70%。
第四十条 参保人员全年累计超出统筹基金最高支付限额以上医疗费用，可通过大病救助基金等途径解决。大病救助基金的建立和使用，具体办法由市劳动保障行政部门制定。
第七章 医疗服务管理和医疗费用的结算
第四十一条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。
第四十二条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，应向本地劳动保障行政部门提出书面申请，并提供有关材料，应具备的资格与条件按劳动和社会保障部等部门制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》执行。
第四十四条 医疗保险经办机构负责确定定点医疗机构及定点药店并与之签订协议，主要内容包括服务人群、服务范围、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。
第四十五条 参保人员可在我市所有定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构取药或持处方到定点零售药店购药。
参保人员擅自到非定点医疗机构治疗的医疗费用由职工个人负担。确属急诊抢救的，待病情缓解后需继续治疗的，3日内必需转往定点医疗机构。
第四十六条 定点医疗机构及定点零售药店应配备专职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医药服务管理工作。对参加基本医疗保险人员的医疗费用要单独列帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
第四十八条 定点医疗机构和定点零售药店必须加强医务人员、药品销售人员的医德医风教育，确保医疗和药品质量，坚持因病施治，合理用药的原则，模范执行医疗保险的政策、规定，保证职工的基本医疗需求。
第四十九条 定点医疗机构和定点零售药店要统一执行国家和省制定的药品目录，统一执行物价部门有关诊疗项目收费标准及药品价格。对引进新的医疗技术、医疗器械，用于基本医疗保险诊疗的，应向劳动保障行政部门申请，经按国家和省有关规定核准后，方可列入医疗保险基金支付的范围。
第五十条 劳动保障行政部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消定点资格。
第五十一条 劳动保障行政部门要会同药品监督管理、物价、医药行业等主管部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理监督检查。要对定点零售药店的资格进行年度审核。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门可视不同情况责令其限期改正，或取消定点资格。
第五十二条 市卫生行政部门会同有关部门，根据国家及省有关规定，制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。市经贸委、药品监督管理等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
第五十三条 基本医疗保险费用结算办法：门诊费用由职工使用个人医疗帐户IC卡结算（不含重症慢性病）。住院费用，采取记帐方式。属个人自付部分，由参保人员使用现金或个人帐户金与定点医疗机构直接结算，属医疗保险统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。
第五十四条 异地安置的退休人员，参保人员出差、探亲和外派机构人员患病，应在当地医疗保险定点医疗机构就诊。因突发性疾病需急诊住院治疗的，应及时报告用人单位和医疗保险经办机构，其急诊住院的医疗费用，由职工所在单位凭医疗机构开据的医疗费有效收据、出院证明书、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按住院医疗有关规定报销医疗费。门诊医疗费用按季或年报销。
第八章 奖 惩
第五十五条 对参保单位违反国务院《社会保险征缴暂行条例》及有关基本医疗保险政策规定的行为，由劳动保障行政部门视情节轻重，给予通报批评，并依法对单位及直接负责人给予经济处罚。对于拒不缴纳基本医疗保险费的用人单位，医疗保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工拨付医疗费。
第五十六条 对参保职工违反基本医疗保险政策规定，弄虚作假，将本人医疗保险证件转借他人使用，或开据虚假住院证明及医药费收据，套取基本医疗保险统筹基金的，由劳动保障行政部门除依法追回已发生医疗费用外，停止医疗保险待遇3—6个月。情节严重的由司法机关依法追究相应法律责任。
第五十七条 对定点医疗机构、定点零售药店极其工作人员违反基本医疗保险政策规定，徇私舞弊，不履行职责，给医疗保险造成损失的，由劳动保障行政部门除依法追回医疗保险经办机构已支出的违规医疗费用外，并依协议扣减定点医疗单位当月偿付费用的5—10%。对定点医疗机构、定点零售药店给予限期整改或取消定点资格的处理。
第五十八条 对劳动保障行政部门、医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、行贿受贿致使医疗保险费流失的，除追回依法所得外，由劳动保障行政部门视情节轻重，予以批评教育、行政处分；构成犯罪的，由有关机关依法追究法律责任。
第五十九条 对模范执行基本医疗保险政策规定，在基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点药店、参保单位和有贡献的工作人员，给予表彰与奖励。
第九章 其它规定
第六十条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。其医疗管理办法按省有关规定执行。
第六十一条 二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由市人民政府解决。
第六十二条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家有关政策执行。
第六十三条 按国家和省有关规定，企业在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡性措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险，由市劳动行政部门提出指导性意见，具体办法由企业制定。
第六十四条 职工子女、大专院校在校生和企业职工供养直系亲属的医疗费用不适合本《暂行规定》。
第六十五条 因突发性流行性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。
第六十六条 本办法实施前，已参加市医疗保险试点单位职工的个人帐户金额，可结转使用。
第十章 附 则
第六十七条 市劳动保障行政部门负责制定与本《暂行规定》配套的有关办法。
第六十八条 本《暂行规定》由市劳动保障行政部门负责解释。
第六十九条 本《暂行规定》自1999年12月1日起执行。与本《暂行规定》不一致的，以本《暂行规定》为准。
